Oncologue, généticien et psychothérapeute sur l'ablation du sein et des ovaires

Hier actrice et réalisatrice Angelina Jolie a publié une chronique dans le New York Times, dans laquelle elle a parlé de sa lutte contre la menace du cancer. Après une double mastectomie, c'est-à-dire l'ablation des deux glandes mammaires, Angelina Jolie a subi une opération visant à enlever les ovaires et les trompes de Fallope. Elle a parlé du processus de prise de cette décision difficile et a exhorté les femmes à être attentives à leur santé et à comprendre que la maladie dépistée à temps ou si sa prévention est adéquate augmente les chances d'une vie longue et heureuse. La colonne a provoqué une résonance violente dans les réseaux sociaux, y compris les critiques négatives - Jolie a été accusée d'alarmisme, de carcinophobie et de promotion de méthodes de traitement inappropriées.

Un grand nombre de commentaires condamnant l'actrice ont confirmé qu'avec tous les progrès réalisés en matière de technologie et de diagnostic, beaucoup préfèrent toujours ne pas savoir ou ne pas penser à un problème potentiel avant que des coups de tonnerre ne se produisent et la sensibilisation des Russes à la prévention du cancer et à la manière de le traiter est loin d'être idéale. Une autre raison de cette réaction négative à la suppression du système de reproduction à un âge similaire réside dans la stigmatisation de telles opérations. Les femmes qui les ont transférées - dans une société centrée sur l'enfant, "tout couper" signifie automatiquement "cesser d'être une femme" et "perdre de la valeur" aux yeux des hommes. Nous avons demandé au chirurgien oncogynécologue qui a pris part au traitement de la mère d’Angelina Jolie, ainsi qu’à la génétique et au psychothérapeute, de commenter cette situation et de parler des nouvelles technologies et des méthodes actuelles de prévention et de traitement du cancer de la femme, que tout le monde devrait connaître.

Chaque huitième femme au monde souffre d'un cancer du sein. En Russie, la situation est un peu pire, car dans notre pays les femmes négligent souvent le diagnostic précoce et les médecins ne le savent pas assez. Par exemple, elles remplacent souvent la mammographie par une échographie ou même un simple examen des glandes mammaires. En ce qui concerne le cancer du sein, comme pour tout autre type de cancer, il est très important de le diagnostiquer le plus tôt possible, il y aura alors plus de chances de le guérir. La survie dépend du stade auquel la maladie a été découverte. Mais il y a bien sûr beaucoup d'autres nuances. Par exemple, certaines tumeurs sont sensibles aux hormones et, dans de tels cas, le pronostic est meilleur. Un certain nombre de tumeurs ne possèdent pas de récepteurs hormonaux, elles sont souvent plus agressives, réagissent moins bien à la chimiothérapie et, en conséquence, ne sont pas traitées avec des médicaments hormonaux.

Heureusement, il existe un diagnostic précoce du cancer du sein - ce n’est pas le cas pour la plupart des maladies. Si vous suivez les recommandations des médecins et si vous passez une mammographie une fois par an après 40 ans, la probabilité de ne pas mourir du cancer du sein augmente considérablement. Les femmes à partir de 30 ans doivent consulter un mammologue et passer une échographie des glandes mammaires tous les trois ans, à condition de ne pas avoir de problèmes particuliers avec les glandes mammaires, sans tumeurs ni tumeurs et que la patiente n'a pas de prédisposition génétique au cancer, comme celle-ci. même Angelina Jolie.

Le risque génétique de développer un cancer du sein ou de l'ovaire est un antécédent familial de cancer. Si votre mère, votre grand-mère ou votre tante à un jeune âge ont eu un cancer avant la ménopause (cancer du sein ou de l'ovaire - ils sont souvent combinés en un seul syndrome), vous courez un risque. Les chances d'avoir un cancer dans ce cas augmentent énormément. Bien sûr, il existe des cas sporadiques de la maladie, mais il existe certains syndromes, comme dans le cas d’Angelina Jolie - BRCA1 et BRCA2. Pour les porteurs du premier type de mutation, le risque de développer un cancer du sein à un âge ou à un autre est de 85%, c'est-à-dire qu'il s'agit pratiquement de tous les premiers porteurs.

Les tests génétiques peuvent révéler s'il y a une mutation. Les médecins tirent des conclusions sur les risques, examinent le type de mutation et, en outre, tout est déjà connu. Il est beaucoup plus important pour un gynécologue ou un mammologue de collecter correctement l'anamnèse. Je demande toujours aux patients qui souffrent de dysplasie du muguet ou du col utérin, de quels parents étaient malades, quel degré de parenté et à quel âge ils ont souffert d'une maladie. Quand une femme dit: «Ma tante est morte d'un cancer du sein à l'âge de 45 ans, ma grand-mère avait un cancer de l'ovaire et sa mère avait une tumeur, mais elle semblait bénigne et elle avait été excisée», le médecin doit comprendre que la patiente doit être recherchée pour le porteur de ces mutations. Habituellement, nous testons les femmes dont les proches ont contracté un cancer des ovaires ou des glandes mammaires à un jeune âge; ceux qui ont déjà un cancer du sein ou de l'ovaire avant l'âge de 50 ans; et les femmes qui subissent de multiples biopsies sur les formations du sein, apparemment bénignes, mais pas complètement comprises. Il se trouve qu'une femme a des antécédents familiaux très convaincants de certaines maladies oncologiques, mais pour une raison quelconque, elle ne subit aucune mutation. Dans de tels cas, nous séquenceons les gènes BRCA1 et BRCA2 dans leur ensemble et voyons s’il existe une mutation dans certains locus atypiques, et nous la trouvons souvent là-bas.

Passer régulièrement des tests génétiques n’a aucun sens. De plus, si les parents ont une mutation, nous vous recommandons de ne pas tester les enfants avant l'âge de 20-25 ans. Les risques de cancer commencent à augmenter entre 30 et 35 ans. Par conséquent, hormis l’anxiété, ces informations n’ajouteront rien aux parents. Au bout de 20 ans, selon les résultats, nous vous avertissons: votre risque de développer un cancer avant l'âge de 35 ans est assez faible et vous avez la possibilité de réaliser la fonction de reproduction jusqu'à ce moment-là, dans la mesure de vos choix. Cependant, ces tests ne sont pas préjudiciables, sauf financiers: un test pour les mutations les plus courantes coûtera 15-17 mille roubles.

Un porteur sur quatre du premier type de mutation décède du cancer de l'ovaire. Une statistique si triste

J'ai passé neuf ans aux États-Unis et participé au traitement de la mère d'Angelina Jolie après une rechute du cancer de l'ovaire. Elle avait alors 54 ans et elle est décédée à 56 ans d'un cancer du sein. Elle a identifié deux mutations à la fois, les deux types. Dans leur famille, en effet, presque toutes les femmes souffrent d'un cancer du sein ou de l'ovaire. Pour tous mes patients porteurs d'une mutation, j'explique depuis longtemps quels sont les risques. Heureusement, dans les cas de cancer du sein, nous avons des protocoles de dépistage intensifs: nous commençons à surveiller l'état des porteurs de mutation beaucoup plus tôt que d'habitude, jusqu'à 25 ans, tous les six mois, nous alternons mammographie et IRM des glandes mammaires, examine le mammologue. Si vous remplissez ces conditions, il est possible de différer l'ablation du sein.

Avec les ovaires, tout est bien pire: chez les porteurs du premier type de mutation, le risque de cancer de l'ovaire est de 54%, soit une femme sur deux. Malheureusement, 80% des patients l’apprennent lorsque le cancer est déjà au troisième stade. A ce stade, le taux de survie même avec le traitement le plus agressif est de 35% au mieux. Autrement dit, un porteur sur quatre du premier type de mutation décède du cancer de l'ovaire. Une statistique si triste. Pour cette raison, sachant que le risque augmente à 35 ans, je recommande à tous mes patients porteurs des mutations BRCA1 et BRCA2 de prélever prophylactiquement les ovaires et les trompes de Fallope par laparoscopie.

Une telle opération préventive réduit considérablement le risque de cancer, mais ne le réduit pas à zéro. Dans 7 à 10% des cas, lors de l'ablation des ovaires, nous détectons déjà une tumeur microscopique. Cela signifie que nous sommes en retard avec la prévention et que le cancer a déjà commencé à se développer. Il existe également un sous-type de cancer de l'ovaire appelé carcinome péritonéal primaire - il s'agit en fait du même cancer de l'ovaire, mais il ne commence pas sur les ovaires eux-mêmes, mais sur les surfaces du péritoine. Cela peut se produire même après le retrait des ovaires et des trompes de Fallope chez les porteurs de mutations. Avec moins de probabilité, mais il est impossible de l'exclure. Nous avertissons toujours les femmes qu'elles peuvent contracter le cancer de l'ovaire, même s'il n'y a pas d'ovaires, aussi paradoxal que cela puisse paraître.

Les patients répondent à la chirurgie préventive de différentes manières. Ceux qui ont des proches qui meurent d'un cancer des yeux viennent parfois se demander de retirer les ovaires et les trompes de Fallope. Une autre chose est quand une femme de quarante ans tombe avec un cancer du sein et que nous détectons une mutation chez elle - à cet âge, il est plus difficile de dire adieu aux ovaires, surtout si la patiente n'a pas d'enfants. Ensuite, nous commençons la course: nous demandons à la femme de tomber enceinte et d’accoucher le plus rapidement possible, après quoi nous enlevons déjà les ovaires. Le problème des femmes de 40 ans est qu’elles ne peuvent souvent pas tomber enceinte rapidement - la réserve ovarienne n’est généralement pas très bonne à cet âge. Un spécialiste de la reproduction vient à la rescousse, il effectue une FIV, reçoit et congèle des œufs ou des embryons. C'est seulement à ce moment-là que nous enlevons les ovaires et que la femme peut supporter cette grossesse sans les ovaires.

Physiquement, l'opération consistant à enlever les ovaires du patient est facilement tolérée. La procédure prend 30 à 40 minutes. Une femme arrive à la clinique le jour de l'opération quelques heures avant le début et rentre chez elle le lendemain. Si nécessaire, elle prend un congé de maladie pendant 3-4 jours. Psychologiquement pour faire face à cela plus difficile. Après le retrait des glandes mammaires et des ovaires, les femmes commencent à se percevoir différemment, cela les change psychologiquement. Bien que tout dépend de la personne. De nombreux patients après une mastectomie mettent immédiatement les implants et vivent comme avant, avec un risque faible de développer un cancer du sein. Il n'y a pas d'option pour mettre des implants avec des ovaires. En enlevant les ovaires, par exemple, à l'âge de 35 ans, une femme entre dans la ménopause. Elle commence la ménopause, ce qui ajoute un certain nombre de problèmes physiques et psychologiques. Théoriquement, ils peuvent être résolus ou facilités à l'aide d'un traitement hormonal substitutif (THS), mais il existe certaines difficultés, car l'utilisation prolongée d'un THS seul peut provoquer le développement d'un cancer du sein. Par conséquent, de nombreuses femmes refusent l'hormonothérapie et prennent des médicaments non hormonaux qui aident à lutter contre les hauts et les bas, les sautes d'humeur et tout le reste. En ce qui concerne la vie sexuelle, les patientes dont les ovaires ont été retirés se plaignent d’une sécheresse vaginale et parfois d’une diminution de la libido, mais la dépendance de cette dernière à la présence ou à l’absence d’ovaires n’a pas encore été prouvée.

Angelina Jolie a réussi l'analyse de la mutation du gène, le risque de développer la maladie a été estimé sur la base de son pedigree. Je pense qu'elle a fait une enquête sur un certain nombre d'autres indicateurs. Très probablement, l'actrice a décidé de se faire mastectomiser non seulement sur la base d'un test génétique - bien sûr, une approche intégrée est importante ici. Quelques années plus tard, Jolie subit une opération chirurgicale pour enlever les ovaires. Cette étape est compréhensible, car chez les femmes en ménopause naturelle, le risque de cancer de l'ovaire augmente. Pour elle, il s'agissait d'une mesure préventive justifiée, tenant compte de la mutation du gène BRCA1. Mais parallèlement, aucune femme présentant une mutation similaire ne devrait fuir et retirer immédiatement ses organes reproducteurs, car chaque cas est individuel et les risques ne sont pas seulement des prédispositions génétiques, mais également des modifications biochimiques, des marqueurs tumoraux et autres indicateurs.

Un test génétique suffit pour réussir une fois dans sa vie. La technique est la suivante: le dépistage commence, et s’il présente une mutation, un test de diagnostic permet de confirmer ou de réfuter l’hypothèse existante. Maintenant en Russie, de nombreuses institutions le permettent.

Les résultats du test génétique n’ont pas besoin d’être interprétés indépendamment, car vous pouvez lire beaucoup de littérature et de forums, courir dans l’hypochondrie et ne pas aller chez le médecin. La nomination à la recherche de la mutation du gène BRCA1 est faite par un spécialiste et c'est le médecin spécialiste en génétique qui doit interpréter les résultats. Ne laissez pas la personne seule avec les données. Il est important que le patient comprenne tout correctement. Le gène BRCA1 est généralement très volumineux et peut maintenant contenir plus de 1 500 mutations. Pour savoir quel type de mutation se trouve chez une personne et en quoi elle affectera le développement de la maladie, il est nécessaire de faire beaucoup de travail, de voir tous les articles scientifiques sur le sujet - ceci est fait par un généticien.

Les risques identifiés varient. Il y a des mutations qui augmentent légèrement la probabilité de développer la maladie, elles sont les plus courantes. Dans de tels cas, il n'y a pas besoin de chirurgie, vous devez surveiller de près leur santé. S'il est prouvé qu'une certaine mutation augmente le risque de cancer à 87% (pour Jolie, il s'agit d'un cas clinique indicatif), des décisions opérationnelles doivent alors être prises.

Si, à chaque génération, les femmes meurent d'un cancer bilatéral du sein ou de l'ovaire, bien entendu, le prélèvement de ces organes est montré.

Les tests de diagnostic sont très précis et pourtant, si une personne ne fait confiance à aucun laboratoire, elle peut refaire l'analyse dans d'autres institutions. Mutations dans le gène - il ne s'agit pas d'un diagnostic ni d'une indication de chirurgie, mais d'une déclaration selon laquelle vous devez être attentif à votre santé. La conclusion ne peut être faite par un médecin qu'après des examens avec plusieurs spécialistes (gynécologues, endocrinologues, etc.) et des tests supplémentaires. Afin de faire des prédictions, il est important de prendre en compte les antécédents familiaux. Si les proches parents d'une femme qui a découvert une mutation sont tombés malades en oncologie avant l'âge de 40 à 45 ans, ils doivent rester en garde à partir de 35 ans et se soumettre à des examens réguliers. Si, à chaque génération, les femmes meurent d'un cancer bilatéral du sein ou de l'ovaire, bien entendu, le prélèvement de ces organes est montré.

Selon le ministère de la Santé, on parle beaucoup maintenant du cancer du sein. En Russie, il occupe déjà la première place en matière de mortalité chez les femmes en oncologie. Récemment, les cas de détection de cette maladie sont devenus fréquents, mais cela est plutôt dû à l'amélioration des méthodes de diagnostic. La chirurgie préventive pour enlever les glandes mammaires et les ovaires est indiquée pour la prévention du développement du cancer de ces organes. Mais cela ne protège pas contre les autres tumeurs, par conséquent, le patient qui a subi la maladie a augmenté lors de la conférence et augmente le risque de cancer de l'intestin. Parfois, une coloscopie est prescrite pour guérir les plus petites inflammations et polypes avant qu'ils ne se développent en cancer.

Après le retrait des organes, un traitement substitutif est prescrit et, s'il est correctement sélectionné, les patients ne ressentent aucune gêne. De nombreuses femmes après la ménopause, même sans risque élevé de développer un cancer, sont traitées selon le même principe. Je ne vois aucune raison pour qu'une femme ne soit plus considérée comme une femme après l'ablation des ovaires: elle reçoit suffisamment d'hormones pour se sentir bien et avoir l'air attirante. Toute discrimination en matière de santé et de présence de certains organes me semble contraire à l'éthique.

Si reformuler dans un langage normal l'indignation de beaucoup de personnes par l'acte de Jolie, elle est fondamentalement accusée de carcinophobie. Le problème est que la phobie du cancer ne peut être diagnostiquée que lorsque la menace de cancer n’existe pas ou dans les cas où le patient, en raison de certaines circonstances, n’est pas au courant de la nature de sa maladie et pense que son développement ira à l’absurde. par.

Il serait ridicule d'affirmer que la peur pour leur vie, avec 87% de risque de cancer du sein et 50% de chance de cancer de l'ovaire, soit une paranoïa sans fondement, il est également impossible d'affirmer que Jolie nourrit des illusions ou est peu consciente d'elle. condition. Il explique en détail, de manière cohérente et logique, sa décision, sans aller aux extrêmes ni au messianisme, sans inciter tout le monde à la suivre. À mon avis, elle se comporte assez bien et, contrairement à de nombreux observateurs qui l'ont diagnostiquée, elle peut diagnostiquer à distance, à la lumière de ses données, la névrose, la psychose ou la gangrène du cerveau. Les médias sont juste ridicules. Sinon, avec ses antécédents familiaux, l'apparition de symptômes phobiques alarmants (qu'elle ne nie pas, décrivant ses attentes en matière de résultats) ne serait pas seulement étonnant, mais en général tout simplement le plus normal dans la situation actuelle.

Quant à la réaction du public, ici tout est beaucoup plus intéressant. Pourquoi tout le monde s'inquiète-t-il toujours de la façon dont une personne dispose de son propre corps et, de surcroît, pourquoi il est ostracisé pour ses décisions logiques. D'une part, chacun de nous est très attaché à ses propres rôles dans la vie. A la question "qui es-tu?" tout d'abord, une personne présentera son identité professionnelle: «je suis avocat», «je suis étudiant», «je suis journaliste» ... Mais le rôle du genre vient au premier rang, ce qui n'est pas présenté précisément parce que, pour ainsi dire, est présent par défaut. On sait, par exemple, que les gens se sentent mal à l'aise, jusqu'à ce qu'ils ne puissent pas déterminer le sexe de l'interlocuteur.

La perte des organes reproducteurs de la femme et de la fonction de procréation est automatiquement associée dans l'esprit de nombreuses personnes à la perte de l'identité de la femme, à la perte de son identité et à la perte de sa raison d'être. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.

Photos: 1, 2, 3 via Shutterstock