Surdiagnostic: Comment une recherche de maladie trop poussée nuit-elle

On parle souvent de cas où le diagnostic prend beaucoup de temps et nécessite de changer plusieurs médecins. La situation inverse - c'est-à-dire le surdiagnostic - n'est pas moins problématique. À cause de cela, une personne révèle une maladie ou un état qui ne se manifestera probablement pas au cours de la vie du patient, mais sa connaissance gâchera néanmoins cette vie. Ce n'est pas une "conclusion erronée", car le diagnostic est établi correctement. Cependant, sans le configurer, dans la plupart des cas, rien n'aurait changé. Dans le même temps, l'observation de l'état du patient prendra du temps pour le patient et le personnel médical, exigera des coûts monétaires et exercera une pression psychologique. C'est pourquoi le surdiagnostic est dit de manière négative: il fait plus de mal que de bien.

Texte: Evdokia Tsvetkova, endocrinologue, auteur de la chaîne de télégrammes Endonews

Trop d'enquêtes

Le surdiagnostic est principalement dû au fait qu'une personne révèle des variations dans la structure du corps qui ne causeront jamais de préjudice, des écarts par rapport à la norme (conditionnelle), qui ne progressent pas ou progressent trop lentement, ou des anomalies qui disparaissent d'elles-mêmes. La raison en est paradoxale: plus les capacités techniques et de laboratoire sont élevées, plus nous utilisons de méthodes avancées, plus nous avons de chances de trouver "quelque chose". En soi, c’est bien, car cela aide à identifier les maladies à un stade précoce. Mais les technologies de pointe peuvent être nuisibles si de telles enquêtes sont menées sans preuves.

C'est pour cette raison, et non pas parce qu'ils sont «désolés», que les médecins n'envoient pas leurs patients à la recherche sans raison réelle. La tâche du médecin est de décider si un test spécifique est nécessaire dans une situation donnée. Afin de niveler les différences en matière d'éducation ou d'opinions personnelles, ces décisions doivent être prises sur la base de recherches ayant prouvé la faisabilité d'une recherche dans une situation donnée. Afin de ne pas chercher un médecin à chaque fois que toutes les études menées sur le sujet, il existe des recommandations cliniques - elles sont constituées de groupes d'experts qui ont déjà évalué toutes les publications dignes d'attention sur ce sujet.

En Russie, la situation n'est pas très bonne: pour de nombreuses spécialités, il n'y a pas de recommandations modernes uniformes et les normes obsolètes ont peu de points communs avec la médecine moderne fondée sur des preuves. En décembre 2018, la loi sur les directives cliniques a finalement été approuvée. Certes, certaines associations, telles que l’endocrinologie, publient de telles recommandations depuis des années et des années, et le problème de leur non-respect simple subsiste.

Il y a des situations où l'enquête a été menée selon les indications, mais en raison de méthodes avancées, un surdiagnostic s'est produit et une "surprise" a été découverte qui n'était pas liée au motif du test. Par exemple, avec le scanner CT du thorax ou de l’abdomen, vous pouvez détecter accidentellement une petite tumeur bénigne de la surrénale qui ne se manifeste pas - il s’agit même d’un incidentlome.

Autonomie excessive

Plus les méthodes de diagnostic sont accessibles et diversifiées, plus les chances de «trouver quelque chose» sont grandes - et plus la tentation de les utiliser est grande. Les laboratoires commerciaux sont apparus, pour lesquels la référence d'un médecin n'était pas nécessaire - et, bien sûr, des déviations mineures ont commencé à être détectées plus souvent. Malheureusement, il n'y a pas de statistiques sur ce sujet - on ne sait pas combien de personnes ont effectué telle analyse, telle ou telle analyse, et combien d'écarts par rapport à la norme ont été révélés. Mais si au moins une fois dans votre vie, vous avez fait don de sang dans un laboratoire payant et que vous craigniez d'obtenir un blanc avec un paramètre en surbrillance rouge qui diffère de «la plage normale», vous avez peut-être également été victime d'un surdiagnostic.

Pour éviter cela, la faisabilité de l'analyse doit être discutée avec un spécialiste compétent. Vous n'avez pas besoin d'être tenté par la PET-CT (tomographie par émission de positrons) de tout le corps pour un quart du prix ou par l'achat d'un glucomètre "pour la maîtrise de soi" si vous ne souffrez pas de diabète. Ne vous inscrivez pas pour une échographie payée de la glande thyroïde simplement parce que vous avez senti une "boule dans la gorge". Il est probable que ce sera la manifestation d'un état complètement différent (éventuellement un stress émotionnel), mais certaines lésions nodales peuvent se trouver dans la glande thyroïde - et c'est le cas lorsque le dépistage précoce n'améliore pas les résultats du traitement.

Selon une étude réalisée en Corée du Sud, de 1999 à 2008, l'incidence du cancer de la thyroïde a augmenté de 6,4 fois. Malgré la fréquence de dépistage la plus élevée, la mortalité par cancer de la thyroïde au cours de cette période n’a pas beaucoup changé. Dans le même temps, 95% des néoplasmes étaient petits (moins de 20 mm) et ont été détectés par dépistage par ultrasons. C'est-à-dire que la maladie a commencé à être détectée plus souvent à un stade précoce, ce qui n'a eu aucun effet sur le pronostic: si elle avait été diagnostiquée plus tard et avait commencé à être traitée, rien n'aurait changé.

Limites décalées

La cause du surdiagnostic peut être le déplacement des limites séparant la "norme" et tout ce qui se trouve en dehors de celle-ci. Par exemple, problèmes de sommeil, tristesse ou difficultés de concentration de temps en temps avec la plupart des gens. Pour certains, ces symptômes sont intenses et débilitants, mais le plus souvent ils sont légers ou fugaces. Et si les premiers peuvent bénéficier de diagnostics et de traitements (pour l'insomnie, la dépression ou le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention), alors pour les seconds, il peut ne pas en bénéficier. Le changement dans la vitesse à laquelle toute mauvaise humeur ou insomnie est présentée comme une maladie, parfois une stratégie de campagnes marketing visant à promouvoir un nouveau médicament ou une nouvelle méthode de traitement.

Qu'est-ce que cela mène et que faire

Le surdiagnostic est un problème néfaste et coûteux. Souvent, cela conduit à un surtraitement sans preuves et ses effets peuvent être physiques, psychologiques, sociaux et financiers. Il ne s'agit pas que d'argent pour les tests rémunérés. Le temps passé à l’hôpital et le travail des médecins coûtent également cher, et sont parfois gaspillés. Ils peuvent être consacrés à une personne dans la vie de laquelle l’examen et le traitement changeraient vraiment quelque chose. Quant aux effets physiques et psychologiques, ils concernent principalement les patients. À eux seuls, les tests et les examens comportent certains risques, et si la maladie est détectée, le risque d'anxiété et de dépression augmente. Pour prévenir le surdiagnostic, la principale chose à faire pour un médecin est de suivre les directives cliniques et les principes de la médecine factuelle.

Dans un monde idéal, il suffirait de conseiller aux patients de ne pas se soigner et de s'auto-diagnostiquer et de ne pas suivre les conseils des médecins. Cependant, le fait que tous les médecins ne soient pas tous guidés par les directives cliniques reste une question ouverte. Par conséquent, au moins, vous ne devriez pas avoir honte de poser des questions sur votre santé et sur les raisons pour lesquelles telle ou telle analyse est nécessaire. Si les informations ne peuvent pas être obtenues auprès du médecin, vous ne pouvez utiliser Internet qu'en choisissant les bonnes sources. Vous pouvez voir vous-même les directives cliniques (elles sont accessibles au public), lire dans les médias la médecine fondée sur des preuves (par exemple, «Just Ask» ou «Actual Medicine»), poser une question sur le forum ou obtenir une consultation par télémédecine.

Quand besoin de dépistage

Pour les organisateurs de soins de santé, la question du surdiagnostic est différente: quelle recherche devrait être utilisée comme dépistage et comment procéder à un examen médical prophylactique afin de ne pas en révéler trop? Des algorithmes complexes sont utilisés pour planifier la sélection et les tests sélectionnés doivent être suffisamment sensibles et spécifiques. La sensibilité est la capacité de donner un résultat positif pour toutes les personnes atteintes d'une maladie. La spécificité est au contraire la capacité d'un test à montrer que tous les sujets sains sont en bonne santé.

En plus de ces paramètres, il est important de savoir dans quelle mesure la maladie est commune dans la population, le même dépistage peut ne pas être recommandé à tout le monde. Des calculatrices spéciales permettent de calculer la valeur du test en tant que dépistage. En tenant compte de toutes ces données, les recommandations sont compilées. Par exemple, aux États-Unis, elles ont été rassemblées dans un tableau pratique avec une division par âge.

Selon les directives américaines, les médecins devraient mesurer la pression artérielle, poser une question sur le tabagisme et faire un test sanguin de dépistage du VIH chez tous les adultes. Il est également fortement recommandé d'évaluer l'utilisation de l'alcool, les symptômes de la dépression et le poids corporel. Le dépistage du virus de l'hépatite C est recommandé pour les personnes nées de 1945 à 1965 (et pour les personnes à risque élevé). À partir de 50 ans (ou à partir de 45 ans pour les Afro-Américains), le dépistage du cancer du côlon doit être effectué.

Il existe des recommandations pour le dépistage séparé des femmes: il est important que toutes les femmes en âge de procréer soient soumises à un contrôle de violence de la part d'un partenaire. Un examen cytologique visant à exclure le cancer du col utérin une fois tous les trois ans est présenté à toutes les femmes âgées de 21 à 65 ans. Le dépistage du cancer du sein doit être effectué tous les deux ans à partir de 50 ans (ou plus souvent chez les femmes à risque élevé). Il existe des données légèrement différentes selon lesquelles le dépistage annuel recommandé aux femmes âgées de 45 à 54 ans est recommandé et de 55 ans à tous les deux ans. La mesure de la densité osseuse (densitométrie) pour exclure l'ostéoporose, à laquelle les femmes sont le plus souvent exposées, est toujours effectuée si un risque élevé a été détecté à l'aide de la calculatrice FRAX, et à partir de 55 ans, ce test est souhaitable pour toutes les femmes.

Il est recommandé aux hommes de tester le PSA (antigène spécifique de la prostate) entre 40 et 69 ans présentant un risque élevé de cancer de la prostate - mais à 70 ans, ce test n'est pas recommandé. Il est recommandé à tous, enfants et adultes, de vérifier régulièrement leur acuité visuelle (une fois tous les 1-4 ans). Pour les enfants et les adolescents, il existe également des tableaux similaires. Tous les autres tests de dépistage sont effectués uniquement en présence de facteurs de risque. Et peu importe à quel point cette maladie peut sembler effrayante, vous ne devriez pas la tester vous-même. Il est préférable de discuter avec le médecin du moment opportun pour le faire (et si cela sera nécessaire ou non).

Comment ça se passe en Russie

Un bon exemple de dépistage important est le dépistage des maladies congénitales chez les nouveau-nés. Leur liste en Russie depuis 2018 est passée de cinq à onze titres. La détection précoce de ces maladies aide à éviter de graves problèmes de santé et même la mort. Pour les adultes, les choses sont beaucoup plus compliquées: dans notre système de santé, il n’existe pas de registres qui, par exemple, vous appellent à l’hôpital pour un CT, afin d’exclure le cancer du poumon, sachant que vous avez entre 55 et 77 ans, votre indice de tabagisme a au moins 30 ans et plus. vous continuez à fumer (ou à cesser de fumer il y a plus de quinze ans). Le système ne dispose tout simplement pas de telles données. Par conséquent, il est nécessaire de communiquer des informations importantes au médecin traitant et de rester dans les limites du bon sens: le fait qu'il existe un surdiagnostic ne signifie pas qu'il soit nécessaire de refuser complètement les examens.

Il est fort probable que l’avenir réside dans les cas électroniques, les questionnaires préventifs sur les facteurs de risque et l’automatisation de ces processus. Cela ressemblera peut-être à ceci: à partir d'un ordinateur à la maison, entrez le compte personnel sur le site Web du système de santé unifié et répondez à un certain nombre de questions. La base de données des recommandations cliniques et des programmes de dépistage approuvés est chargée dans le système - et après avoir rempli le questionnaire, l'écran affiche des informations sur les études devant être enrôlées cette année. Si la situation est plus compliquée que d'habitude, une consultation à distance vous sera proposée pour clarifier les données.

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