Médecine factuelle: de quoi s'agit-il et pourquoi nous sommes souvent mal traités

La phrase de plus en plus courante «médecine fondée sur des preuves» C’est une énigme pour beaucoup: cela semblerait impossible à prouver, car la médecine est une science et, en science, toutes les méthodes pratiques reposent nécessairement sur les résultats de recherches qui confirment leur pertinence. De plus, dans le cas d’une même maladie, les médecins proposent souvent des méthodes d’examen et de traitement complètement différentes, voire opposées. Nous vivons une époque de progrès scientifiques sans précédent, mais très souvent, les médecins établissent de faux diagnostics scientifiques, tels que la dystonie végétative-vasculaire, à des patients désespérés et leur prescrivent des médicaments homéopathiques à base de veau.

Parfois, le traitement ressemble à quelque chose entre une loterie et un labyrinthe errant, et chaque visite ultérieure chez le médecin au lieu de réponses soulève de nouvelles questions. Ahmed Rustamov, médecin généraliste et fondateur d'un projet de vulgarisation scientifique sur les principes de la médecine factuelle Medspecial, nous a expliqué pourquoi les principes de la médecine factuelle ne sont pas utilisés partout et quelle voie de sortie possible pour les médecins et les patients.

C'est quoi

Jusqu’à la deuxième moitié du XXe siècle, les médecins du monde entier s’appuyaient uniquement sur l’expérience personnelle et les opinions de médecins plus expérimentés en matière de diagnostic et de traitement, mais cela ne garantissait pas un résultat favorable et entraînait parfois des conséquences désastreuses - par exemple, au début du siècle dernier pour le traitement. des troubles mentaux, des dents ont été enlevées et l'héroïne produite par la marque Bayer a été recommandée aux enfants pour lutter contre la toux et les analgésiques.

La situation actuelle ne satisfait ni les médecins ni les patients et, dans les années 70 du XXe siècle, une nouvelle approche du diagnostic et du traitement, appelée critique, est proposée. Or, avant d'appliquer telle ou telle méthode de diagnostic ou de traitement, il est nécessaire de disposer de la preuve de l'efficacité de la méthode utilisée: l'intervention offerte au patient doit représenter la plus grande efficacité et le moins risqué. Cette approche, appelée médecine fondée sur des preuves dans la littérature étrangère (médecine fondée sur des preuves), et la médecine fondée sur des preuves dans la littérature en langue russe, constitue aujourd'hui la norme de référence dans le monde entier.

Néanmoins, dans les hôpitaux russes, de nombreux médecins ne respectent pas les principes de la médecine factuelle et continuent de fonctionner selon des normes obsolètes, tandis que dans les écoles de médecine, ils sont toujours enseignés à l'aide de manuels soviétiques. Étonnamment, mais un fait: une partie importante des médicaments et des méthodes de traitement ne sont pas conformes aux principes de la médecine factuelle, leur efficacité n’a pas été prouvée en conséquence.

Quels sont les principes de la médecine factuelle

Tout d'abord, il faut comprendre que la médecine fondée sur des preuves n'est pas une branche de la médecine. Ce n'est rien de plus qu'un outil - au sens figuré, une règle. Il existe un certain ensemble de règles pour la conduite de la recherche médicale, qui a été finalement formé au début des années 80 du vingtième siècle et qui est toujours suivi dans la pratique mondiale.

Dans la médecine moderne, il existe des normes internationales Bonnes pratiques médicales (bonnes pratiques médicales), Bonnes pratiques cliniques (bonnes pratiques cliniques), Bonnes pratiques de laboratoire (bonnes pratiques de laboratoire). Si nous retirons les questions d’éthique et d’organisation de la pratique qui y sont indiquées et ne parlons que de la recherche médicale moderne, on peut affirmer qu’elles reflètent pleinement les principes de la médecine factuelle. Ces études permettent de comparer mathématiquement une méthode de traitement ou de diagnostic avec une autre, ou, à ce jour, sans autre méthode, avec un placebo.

Les origines de la médecine factuelle peuvent être recherchées uniquement dans l’effet placebo, c’est-à-dire la sucette, dépourvue de principe actif. L'effet placebo moyen chez les personnes en bonne santé mentale peut atteindre 30%. Chez les personnes communément appelées suggestibles chez les gens ordinaires - c'est-à-dire des troubles très sensibles et anxieux - l'effet placebo peut atteindre 60%. Un médecin ordinaire ne peut pas toujours comprendre si le traitement qui lui a été prescrit a aidé le patient ou le corps à se rétablir, comme cela se passe, par exemple, lors d’un rhume. La médecine factuelle est un outil qui vous permet de comparer différentes procédures médicales et de déterminer leur degré d'efficacité.

Qui et comment détermine l'efficacité du traitement

La preuve est d'ordre différent. Un exemple classique de méthodes ambiguës est le dilemme "Traiter ou ne pas traiter la grippe?". Plus récemment, tous les médecins ont été unanimes à donner une réponse positive, mais des données récentes suggèrent que le traitement n'est pas très nécessaire. Aujourd'hui, un certain nombre de médicaments antiviraux tels que Tamiflu sont utilisés pour le soigner, mais des études ont montré que ce médicament réduisait littéralement la durée de la maladie de 2 à 3 jours, sans réduire les risques de complications virales secondaires, telles qu'une infection bactérienne. Maintenant, Tamiflu est recommandé principalement dans les cas difficiles. Après tout, quand un médecin prescrit un médicament, il doit évaluer sobrement le rapport risques / avantages, et ce rapport dans le cas du traitement de la grippe soulève de grandes questions.

En médecine moderne, il existe le concept de "hiérarchie des preuves", qui se divise en deux aspects: le niveau de preuve et la classe de recommandations. Il n'y a que trois niveaux de preuves - A, B et C. Le niveau le plus élevé A est attribué au type d'intervention médicale, si les données attestant en sa faveur ont été obtenues au cours de plusieurs études randomisées, généralement de grande envergure - elles constituent l'étalon-or pour obtenir des données scientifiques sur de nouvelles méthodes de diagnostic. ou un traitement. Dans de telles études, les patients sont divisés en trois groupes: un test dans lequel ils testent un nouveau médicament, un médicament traditionnel, dans lequel le traitement de cette maladie est traité de manière conventionnelle, et un contrôle, dans lequel un placebo est utilisé.

Les études de ce type sont appelées randomisées car la décision concernant le groupe auquel appartient le patient est prise de manière totalement aléatoire. La méthode d’aveuglement joue ici un rôle important: c’est que le patient prenant un placebo ne sait pas ce qu’il est réellement: un mannequin ou un médicament actif. Une méthode de double insu est très efficace lorsque le médecin qui surveille la dynamique du patient ne sait pas non plus dans quel groupe appartient telle ou telle personne, puis que l’autre médecin qui détient ces données analyse le résultat.

Aux États-Unis, il n’existe pas de médicament non prouvé au niveau officiel.

Si les données sur les interventions médicales sont obtenues dans un petit nombre d'essais randomisés, dans des essais non randomisés ou dans un certain nombre d'observations cliniques, un niveau de preuve de B leur est attribué. Il s'agit de Tamiflu. Le niveau C est le plus bas et signifie que les conseils médicaux reposent principalement sur des avis d'experts. Il faut dire que, en URSS, le niveau de preuve C de la catégorie «le chef dit» a toujours été considéré comme plus que suffisant et est toujours élevé au plus haut rang en Russie et dans de nombreux pays de la CEI.

Passons maintenant aux classes de recommandations. Cette classification est basée sur le degré d’accord des spécialistes en ce qui concerne les avantages et l’efficacité de la méthode de traitement. La classe I suppose des preuves fiables basées sur des essais randomisés et les experts s'accordent pour dire que le traitement est approprié. Par exemple, l'affirmation selon laquelle l'aspirine fait baisser la température est A I, c'est-à-dire la classe de recommandations I au niveau de la preuve A. Lorsque l'opinion des experts sur l'utilité ou l'efficacité de la procédure ou du type de traitement divergent, il s'agit du niveau de recommandation II. Si la plupart des preuves ou des opinions d'experts parlent des avantages de la méthode de traitement, celle-ci est classée dans la classe IIa, mais si un montant inférieur est en faveur, la classe IIb est affectée à la méthode, ce qui signifie que ce type d'intervention médicale est plus nocif qu'utile.

La décision sur le degré de preuve est prise en charge par des organes d'experts spéciaux: l'Organisation mondiale de la santé, la Collaboration Cochrane, la Society for Critical Care Medicine, le British Medical Journal et bien d'autres. Les mêmes organisations créent des lignes directrices - des lignes directrices pour les médecins. Ces recommandations médicales reposent sur les preuves scientifiques les plus fiables. Plus les preuves sont solides, meilleures seront les lignes directrices à l'intention des médecins.

Pourquoi la médecine fondée sur des preuves n'est pas courante en Russie

Les stratégies médicales dans le monde diffèrent considérablement. Par exemple, aux États-Unis, au niveau officiel, il n’existe pas de médicament non prouvé. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis exerce un contrôle très strict sur cette partie et ne permet pas la mise sur le marché de médicaments sans une preuve fiable de leurs avantages. En Europe, les choses sont un peu plus simples. Cela est clairement illustré par l’histoire du médicament "Preductal", qui est utilisé dans le traitement des maladies coronariennes. De nombreuses études coûteuses ont été menées sur ce médicament. Il a donc été prouvé que Preductal ne réduisait pas le risque de développer une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral et était principalement présenté aux personnes nécessitant une opération du cœur et qui, pour une raison quelconque, n'en souhaitaient pas. Aux États-Unis, le médicament n'a jamais été oublié et, en Europe, il était inclus dans les recommandations cliniques pendant un certain temps.

En Russie, la situation est beaucoup plus compliquée, on peut en dire autant de la plupart des pays de l'ex-URSS. Bien sûr, cela ne s'applique pas à la Lettonie, à la Lituanie et à l'Estonie - dans les pays de l'Union européenne, un niveau approprié de contrôle de la qualité des médicaments est fourni. En Géorgie, les choses vont mieux aussi - sous la présidence de Mikhail Saakashvili, de nombreux changements importants dans le domaine des soins de santé ont été mis en œuvre dans ce pays. Des progrès manifestes ont été réalisés dans l'application de méthodes modernes, même si tout n'est pas si simple en matière d'accessibilité. Cependant, il s’agit toujours d’une arme à double tranchant: dans le système de santé de tout pays, on cherche constamment à trouver un équilibre entre qualité et prix abordable. À en juger par les témoignages de collègues arméniens, il semble que la médecine factuelle y soit également utilisée un peu plus activement qu'en Russie.

Tout est clair pour les pays de l'ex-URSS: jusqu'en 1990, les échanges de données scientifiques étaient limités et nos ministères de la Santé alignaient tout le système sur la base du règne de la science soviétique. Aujourd’hui, lorsque l’échange d’informations est devenu possible, il reste beaucoup à faire pour obtenir un financement dans le domaine médical. Dans le même temps, en Russie, tout se passe bien en cardiologie (grâce à Evgueni Ivanovitch Chazov) et en endocrinologie - Ivan Ivanovich Dedov et Galina Afanasyevna Melnichenko promeuvent des méthodes modernes de diagnostic et de traitement.

Environ 20% des médecins russes suivent les principes de la médecine factuelle, et ce chiffre est très optimiste.

Malheureusement, ces îles sont peu nombreuses et, pour l’essentiel, la médecine russe n’est pas fondée sur des preuves. Environ 20% des médecins de Russie appliquent les principes de la médecine factuelle, ce qui est très optimiste (bien sûr, nous parlons des grandes villes et dans les régions, les chiffres sont beaucoup plus bas). Pour que nous soyons tous calmes en ce qui concerne les soins de santé à domicile, ce chiffre devrait être d'au moins 75%. La racine du problème devrait être recherchée dans le système d'éducation médicale. Si, avant la troisième année dans les facultés de médecine, les choses vont relativement bien, puisque les disciplines générales (anatomie, physiologie, physiopathologie) sont étudiées, les problèmes commencent alors - principalement parce que les étudiants ne sont pas formés pour collecter et analyser des informations. Si un médecin moderne n'a pas une connaissance suffisante des statistiques en général et ne se penche pas sur des statistiques médicales en particulier, il lui est difficile d'évaluer la qualité et les résultats de la recherche moderne.

C’est pourquoi, même si un super ministre de la santé émerge dans le pays et fera le nécessaire, une amélioration significative de la situation générale ne peut être attendue que dans une trentaine d’années. Après tout, si aujourd'hui il faut changer complètement le système d'éducation médicale, il devrait y avoir un nombre suffisant de diplômés qualifiés des institutions médicales. En outre, il est nécessaire de réviser complètement le système d’enseignement supérieur. Bien sûr, vous pouvez obliger les médecins à assister à des conférences internationales, vous pouvez organiser des master classes de médecins réputés, mais tant que chaque médecin ne saura pas quoi et pourquoi, il ne changera rien.

Il y a un exemple très simple. Certains médicaments prescrits pour les maladies coronariennes n'affectent pas le bien-être général du patient, mais réduisent le risque d'infarctus du myocarde. Les médecins qui sont compétents dans l'évaluation de la médecine fondée sur des preuves peuvent ne pas voir les résultats lors de la prescription d'un médicament particulier, mais comprendre que ces résultats sont là, car un certain nombre d'études scientifiques le démontrent clairement.

Pourquoi les médecins prescrivent-ils des médicaments inefficaces?

En Russie, il existe une situation spécifique en matière de certification des médicaments. N'importe qui, même le médicament d'origine le plus efficace ayant fait l'objet de nombreuses études randomisées et certifié à l'échelle internationale, devra être certifié avant de se lancer sur le marché russe. Il n'y a pas de raison majeure à cela, et maintenant la question concerne l'abolition de cette condition, mais jusqu'à présent, tout est au niveau de la discussion.

En ce qui concerne les médicaments russes, ils ne passent aucune certification internationale, car il n’a pas pour tâche de les commercialiser sur le marché mondial. Selon nos lois, les études à double éblouissement ou randomisées sont facultatives. Ainsi, des médicaments tels que "Arbidol", "Kagocel" ou "Amixin" sont fabriqués de manière absolument légale et sont largement prescrits par les médecins, bien qu'aucune preuve de leur utilité n'ait été trouvée au cours des études correspondantes. Ces médicaments occupent la première place dans les statistiques des médicaments les plus vendus en Russie. En plus d’eux, il existe une variété d’homéopathies impensables dans la partie supérieure, telles que "Canephron" à base de poudre d’herbe centaurée et d’Actovegin, dont l’ingrédient actif est un extrait du sang de veau. Aux États-Unis, les médicaments les plus vendus sont les statines, des médicaments graves qui sauvent les personnes de l'infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux et prolongent leur vie.

Comment vérifier si la prescription est basée sur les principes de la médecine factuelle

La loi "sur la base de la protection de la santé publique en Fédération de Russie" indique clairement que le patient prend la décision finale en matière de traitement. Si le médecin prescrit "Arbidol" et que le patient estime que cet outil est inefficace, il est peu probable qu'il l'utilise. Certes, la même loi oblige le médecin à justifier raisonnablement un rendez-vous particulier avec le patient. Malheureusement, cette loi n'est pas toujours respectée, à l'instar de nombreuses bonnes lois.

Pour un patient non éclairé moyen, il n’est pas facile de trouver un centre médical ou un médecin en Russie qui respecte les principes de la médecine factuelle - de même qu’il est difficile de comprendre la prescription du médecin. Comment déterminer si cette nomination est adéquate? Tout d’abord, il ne faut pas douter du diagnostic du médecin - certainement si ce diagnostic est reconnu par la médecine moderne. Si vous recevez un diagnostic de dystonie ou de dysbiose vasculaire, vous devriez alors demander un deuxième avis d'expert. Néanmoins, même si le médecin pose, de manière conditionnelle, un diagnostic inexistant, cela ne signifie pas que vous devriez immédiatement vous enfuir d'un tel médecin.

Dans certains cas, le médecin, en utilisant les termes incorrects ci-dessus, peut expliquer au patient ce qui lui arrive réellement. Si le médecin vous diagnostique la dystonie végétative et vous informe en même temps que consulter un psychothérapeute ne fait pas de mal, c'est tout à fait un spécialiste et si on vous prescrit une douzaine de médicaments douteux pour le même diagnostic, alors c'est une raison de réfléchir sérieusement au changement de médecin.

Si le diagnostic est généralement adéquat, il convient de s’intéresser au traitement et de déterminer si l’efficacité des médicaments prescrits est prouvée par la recherche scientifique. Les patients parlant anglais bénéficieront de la vérification de tout médicament prescrit sur le site Web de la FDA. S'il n'est pas présent, l'utilisation de cet outil est une question importante.

Ce qui devrait être considéré pour le patient au stade du diagnostic

Pour une utilisation adéquate des ordonnances médicales, il est important de connaître une dernière chose: dans les cas de plusieurs maladies, il suffit que le médecin établisse un diagnostic pour agir selon un certain algorithme, et que les plaintes ultérieures du patient n’auront plus d’importance (un bon spécialiste essaiera de les écouter avec compréhension). Une consultation de quarante minutes n'est pas toujours nécessaire pour diagnostiquer une bronchite. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Dans la structure des méthodes de travail avec les patients souffrant de maux de tête, l'IRM occupe la 258e place. Par conséquent, le médecin, qui prescrit sans aucune raison cette méthode de diagnostic, n'est probablement pas suffisamment qualifié. Il y a des exceptions dans le même temps ici et ailleurs: par exemple, le patient est arrivé à la réception avec un mal de tête, le médecin a constaté sa perte neurologique, a suspecté une tumeur au cerveau et, sur la base des résultats de l'examen, a nommé un IRM. Dans ce cas, l'intervention médicale est tout à fait adéquate.

En médecine russe, des méthodes de diagnostic beaucoup plus désespérées sont courantes. Parfois, des médecins assez sérieux ont recours à diverses hérésies médicales, telles que le diagnostic de Voll basé sur les résultats de la mesure de la résistance électrique de la peau aux doigts et aux orteils. Du point de vue de la médecine moderne fondée sur des preuves, cette méthode ne dispose d'aucune capacité de diagnostic et ne dispose pas de données stables provenant d'études cliniques. Par conséquent, la méthode Voll, qui n’a pas de fondement scientifique, n’est pas reconnue par la communauté scientifique et il vaut mieux fuir ce charlatanisme.

Afin d’évaluer la faisabilité de la prescription d’un examen particulier, le médecin peut se poser la question suivante, ainsi que le patient, respectivement: «Que vais-je faire si le résultat est positif et que faire si le résultat est négatif? ? " Si les réponses à ces deux questions sont les mêmes, alors cette enquête n'est pas nécessaire.

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